Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude (Formulaire 14103*01)

Formulaire mis en ligne pour information.

Ce formulaire est remis au salarié par le médecin du travail si l'inaptitude à son poste de travail peut être en lien avec un accident ou une maladie professionnelle.

Le salarié doit remplir le formulaire remis par le médecin du travail.

Accès à la notice explicative.

Télécharger le formulaire (56.1 KB)

Caisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
service-public.fr
Retour en haut de page